uro.zone

Урологическое отделение

Городской клинической
больницы №51
+7 (499) 146-82-75
г. Москва, ул. Алябьева, д. 7/33
Как добраться?

Двухэтапное удаление камня почки, кому и в каких случаях?

 

Кому показано двухэтапное удаление крупного или кораловидного камня почки и почему именно так?

Достоверно известно, что воспалительный процесс в почке является абсолютным противопоказанием к плановой операции по удалению почечного камня. Но, как поступить, если данных за острое воспаление нет, а камень существует много лет? 


Для кого это написано? Для пациентов, их близких и родственников, что бы было понятно на основании чего разработан данный алгоритм этапного лечения - на основании доказательной медицины и мировых рекомендаций, собственного осложненного опыта, включая тех, кого мы чуть не потеряли. 

В данном случае речь пойдет о пациентах пожилого и старческого возраста, у которых помимо длительно существующей урологической проблемы, присутствует ряд сопутствующих заболеваний, которые являются прямыми факторами риска развития интра и послеоперационных осложнений. Не будем обсуждать анестезиологический риск, очевидно, что он будет как минимум высок, но в ситуациях, когда прооперировать можно, на весы кладут факторы, которые могут значимо ухудшить почечную фунцию или увеличить риски кровотечения.      

Обсуждаемой пациентке Н. 68 лет, у нее формирующийся коралловидный камень правой почки размером до 4х3 см, нарушающий пассаж мочи из почки. Возраст камня около 26 лет, и все это время она не решалась на хирургическое лечение, боялась. Почему сейчас спрашиваем все же решились? Все просто, постоянная ноющая боль, усиливающаяся при минимальной нагрузке, примесь крови в моче, выраженная слабость, потливость. 

Изучая общий статус пациентки, выясняем, что она никогда ничем и не болела, за исключением сахарного диабета в течение послених 10 лет, гипертонии умеренной степени выражености. 

Комплексно обследовав пациентку, понимаем, что при всяких равных в любом другом случае, мы бы взяли ее на стол и избавили от камня сразу, что остановило?

  • Возраст (сегодня не является противопоказанием к хирургии)
  • Длительно существующий камень, нарушающий отток мочи из почки (предполагаем наличие инфекции мочевых путей)
  • Наличие инсулинопотребного сахарного диабета (способствует развитию осложнений, минимум в 2 раза чаще)   
  • Наличие незначительной, но почечной недостаточности (сочетание блокирующего камня, возраста, диабета)      

Выполнили посев мочи и выявили микроорганизм (кишечная палочка) в очень большом количестве. Парадокс, камень удалять нужно, но выраженное количество инфекции и другие осложняющие факторы обуславливают высокий риск воспалительных осложнений, включая потерю почки.

Вот в этих случаях обязательно необходимо двухэтапное лечение. Сначала под местной анестезией мы поставили тонкую трубочку в почку, восстановили отток ЗАСТОЙНОЙ инфицированной мочи, затем провели инфузии антибиотиков, действующих на эти микроорганизмы, и только потом (отсроченно, через 10 дней), выполнили удаление камня. 

  1. Камень почки при пункции
  2. Дренаж (нефростома),установленный в блокированную полость почки
  3. Удаленные крупные фрагменты камня 

Опыт ведения таких пациентов нас не обманул, после первого этапа пациентка лихорадила, второй этап при филигранной технике демонстрировал умеренную кровопотерю, что тоже было ожидаемо, но в меньшем количестве. Течение послеоперационного периода относительно гладкое, удалось справиться со всеми проблемами. Выписана в удовлетвоительном состоянии. Но, не хочется представлять вариант развития событий, без первого, комплексного этапа. Осложненное течение описано в других статьях (острый гнойный пиелонефрит, бактериотоксический шок, уросепсис), каждое из них является жизнеугрожающим состоянием.  

Резюме:

  • Длительно стоящие камни почек, нарушающие отток мочи у пожилых пациентов с наличием выраженной инфекции мочевых путей и сопутсвующих заболеваний целесообразно разделять на два этапа лечения       
  • Первый этап включает: установку нефростомы/нефростом, инфузионная и антибактериальная терапия с учетом данных бактериологического исследования
  • Выписка пациента на 2-3 недели после первого этапа с рекоментацией приема антибиотиков и уросептиков с последующей сдачей бакпосева мочи из нефростомы
  • Повторная госпитализация для выполнения второго этапа хирургического лечения - удаления камня почки